ПРИЛОЖЕНИЕ 6 (Обязательное)

АКТ

О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРУБОПРОВОДОВ (СООРУЖЕНИЙ) ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Город _________________ "    " _____________________20____г.

Комиссия в составе представителей:

санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) ________________________
                                                                                   (города, района,

_______________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)

заказчика_______________________________________________________
                     (наименование организации,

________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)

строительно-монтажной организации __________________________________
                                                               (наименование организации,

_________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение ______________
                                                           (ненужное зачеркнуть)       (наименование

________________________________________________________________
объекта,  длина,  диаметр, объем)

подвергнут промывке и дезинфекции хлорированием________________________
                                                                                       (указать каким реагентом)

при концентрации активного хлора ___ мг/л(г/м³) и продолжительности контакта ________ч.

Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на _______листах прилагаются.

Заключение СЭС Трубопровод сооружение считать продезинфицированным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию
                               (ненужное зачеркнуть)