ПРИЛОЖЕНИЕ 4 (Обязательное)

АКТ

О ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМОЧНОГО ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ БЕЗНАПОРНОГО ТРУБОПРОВОДА НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

Город______________” ”_____________20___г.

Комиссия в составе представителей:

строительно-монтажной организации________________________________
                                                        (наименование организации, должность,

________________________________________________________________
фамилия, и ,о.)

технического надзора заказчика____________________________________
(наименование организации,

________________________________________________________________
должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации_____________________________________
                                                              (наименование организации, должность,

_______________________________________________________________
фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода_________________________________________________
(наименование объекта,

_____________________________________________________________
номера пикетов на его границах, длина и диаметр)

Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии ______ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха) _____ м.

Испытание трубопровода производилось_____________________________
(указать совместно или

___________________________способом_____________________________
отдельно от колодцев и камер)                       (указать способ испытания

_______________________________________________________________
добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)

Гидростатическое давление величиной _____ м вод.ст. создавалось заполнением водой

___________________________________________________
(указать номер колодца или установленного в нем стояка)

В соответствии в табл.8* допустимый объем добавленной в трубопровод воды, приток грунтовой воды  
                                                                                                      (ненужное зачеркнуть)
на 10 м длины трубопровода за время испытания 30 мин равен ___ л Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды
(ненужное зачеркнуть)
составил ____ л, или в пересчете на 10 м длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин составил ____ л, что меньше допустимого расхода

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность