ПРИЛОЖЕНИЕ 11
Рекомендуемое

АКТ (форма)
освидетельствования скрытых работ (Канализация)

Город______________________________________________ "____" __________ 19__ г.
Комиссия в составе представителей:
Заказчика ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
                                                        (должность, фамилия, имя, отчество)
монтажной организации ____________________________________________________
________________________________________________________________________
                                                       (должность, фамилия, имя, отчество)
произвела осмотр выполненных _____________________________________________
________________________________________________________________________
                                                         (наименование монтажной организации)
работ по укладке кабелей (контрольных и силовых) в подземной канализации согласно
рабочим чертежам________________________________________________________
на объекте, на участках___________________________________ в объеме:

Работы выполнялись в период с ___________________________________________
по ________________________ 19____ г.

При осмотре не засыпанной канализации оказалось:
1. Глубина заложения подошвы блока_______________________________________
2. Количество выполненных стыков_________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. Результаты проверки пробным цилиндром_________________________________
5. Размеры люков, колодцев_______________________________________________
6. Наличие двойных крышек на колодцах_____________________________________

Осмотренные сооружения выполнены в соответствии__________________________
____________________________________________________с "Общей инструкцией
по строительству линейных сооружений ГТС", ПУЭ и проектом.

Представители:
Заказчика ____________________
                            (подпись)
монтажной организации __________________
                                                    (подпись)