| Приложение 4 Справочное Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности | Организация | Утверждаю* | | Предприятие | | | Цех | | |
| | должность, Ф. И. О. | |
| | подпись | | “ ” ____________ 200___г. |
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности | 1. Выдан (кому) _________________________________________ | | должность руководителя работ, | | __________________________________________________________________________________ | | ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата | | 2. На выполнение работ _________________________________________ | | указывается характер и содержание работы, | | __________________________________________________________________________________ | | опасные и вредные производственные факторы | | 3. Место проведения работ _________________________________________ | | отделение, участок, установка, | | __________________________________________________________________________________ | | аппарат, выработка, помещение | | 4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте). |
| № п/п | Ф. И. О. | Выполняемая функция | Квалификация (разряд, группа по электробезопасности) | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил | | Подпись | Дата | | 1 | Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир) | | | | | | 2 | … | | | | | | 3 | … | | | | |
| 5. Планируемое время проведения работ: | | Начало ________ время ________ дата. | | Окончание _____ время ________ дата. | | 6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________ | | указываются | | __________________________________________________________________________________ | | организационные и технические меры безопасности, | | __________________________________________________________________________________ | | осуществляемые при подготовке | | __________________________________________________________________________________ | | объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, | | __________________________________________________________________________________ | | средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы | | 7. Требуемые приложения _________________________________________ | | наименование схем, эскизов, анализов, | | __________________________________________________________________________________ | | ППР и т. п. | | 8. Особые условия _________________________________________ | | в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ | | __________________________________________________________________________________ | | | 9. Наряд выдал _________________________________________ | | должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата |
| 10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости) | | _______________________
название службы, Ф. И. О. _______________________
ответственного, подпись, дата | | с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др. | | _______________________
цех, участок, Ф. И. О. _______________________
ответственного, подпись, дата |
| 11. Объект к проведению работ подготовлен: | | Ответственный
за подготовку объекта | _______________________
должность, Ф. И. О., подпись _______________________
дата, время | | Руководитель работ | _______________________
должность, Ф. И. О., подпись _______________________
дата, время | | | | | 12. К выполнению работ допускаю: | _______________________
должность, Ф. И. О., подпись, | | | _______________________
дата, время | | 13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы |
| | Меры безопасности по п. 6 выполнены | | Начало работы | Окончание | | Дата | Время
(ч, мин.) | Подпись
допускающего к работе | Подпись
руководителя работ | Время
(ч, мин) | Подпись
руководителя работ | | | | | | | |
| 14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________ | | дата, время, подпись выдавшего | | __________________________________________________________________________________ | | наряд,Ф. И. О., должность | | 15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) | | __________________________________________________________________________________ | | название службы, цеха, участка, др., должность ответственного, | | __________________________________________________________________________________ | | Ф. И. О., подпись, дата | | 16. К выполнению работ на период продления допускаю | | __________________________________________________________________________________ | | должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время |
17. Изменение состава бригады исполнителей | Введен в состав бригады | Выведен из состава бригады | | | ФИО | С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) | Квалификация, разряд, группа | Выполняемая функция | Дата, время | ФИО | Дата, время | Выполняемая функция | Руководитель работ
(подпись) | | | | | | | | | | |
| 18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _________________________________________ | | руководитель работ, подпись, дата, время | | __________________________________________________________________________________ | | начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, | | __________________________________________________________________________________ | | Ф. И. О., подпись, дата, время |
*Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ |
Комментарии ()