Приложение 3

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение лицензии
(для гражданина)

Заявитель ______________________________________________________________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии _________ № ______, выданный “___” _______________ г.

_______________________________________________________________________________________________________
                                          (кем выдан, когда)

проживающий ___________________________________________________________________________________________
                                          (адрес места жительства гражданина)
_______________________________________________________________________________________________________

телефон (дом., раб.) __________________________, телефакс ___________________________________________________

просит выдать лицензию на осуществление работ и (или) услуг ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
                                         (указать конкретно каких)

на территории ___________________________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______л.

Регистрационный №______________