Приложение 2

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение лицензии

Заявитель ____________________________________________________________________________________________
                                                 (наименование организации)

адрес места нахождения ________________________________________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________________________________________

телефон ___________________ телефакс __________________________________________________________________

форма собственности и код по КФС _______________________________________________________________________

организационно-правовая форма и код по ОПФ _____________________________________________________________

код организации по ОКПО ______________ ИНН ____________________________________________________________

в лице _______________________________________________________________________________________________
                                          (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит выдать лицензию на осуществление работ и (или) услуг _________________________________________________
                                                                                                                             (указать конкретно каких)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

на территории ________________________________________________________________________________________

на срок ______________________________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______ л.

___________________________           _________________                 _____________________________
(должность руководителя)                     (подпись)                                   (фамилия и инициалы)

м.п.

Материалы приняты “__” _____________ 200__г.                                     _____________________________
                                                                                                         (подпись принявшего заявление)

Регистрационный №______________