ППБ 01-03 Приложение 4

Приложение 4 

Справочное

Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

 

Организация Утверждаю*
Предприятие
Цех

должность, Ф. И. О.

подпись
“     ” ____________ 200___г.

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому)  _________________________________________
должность руководителя работ,
__________________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата
2. На выполнение работ _________________________________________
указывается характер и содержание работы,
__________________________________________________________________________________
опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ  _________________________________________
отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

№ п/п

 Ф. И. О.

 Выполняемая функция

Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)

С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил

Подпись

Дата

1

Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

2

3

5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата.
Окончание _____ время ________ дата.
6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________

указываются

__________________________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

__________________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке

__________________________________________________________________________________

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

__________________________________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _________________________________________

наименование схем, эскизов, анализов,

__________________________________________________________________________________

ППР и т. п.

8. Особые условия _________________________________________

в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

__________________________________________________________________________________
9. Наряд выдал _________________________________________

должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости)

 _______________________
название службы, Ф. И. О.

 _______________________
ответственного, подпись, дата

с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.

 _______________________
цех, участок, Ф. И. О.

 _______________________
ответственного, подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный
за подготовку объекта

 _______________________
должность, Ф. И. О., подпись

 _______________________

дата, время

Руководитель работ

 _______________________
должность, Ф. И. О., подпись

 _______________________

дата, время
12. К выполнению работ допускаю:

 _______________________
должность, Ф. И. О., подпись,

 _______________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Меры безопасности по п. 6 выполнены

Начало работы

Окончание

Дата

Время
(ч, мин.)

Подпись
допускающего к работе

Подпись 
руководителя работ

Время
(ч, мин)

Подпись 
руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________

дата, время, подпись выдавшего

__________________________________________________________________________________

наряд,Ф. И. О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) 
__________________________________________________________________________________

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю
__________________________________________________________________________________

должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

 Введен в состав бригады

Выведен из состава бригады

ФИО

С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)

Квалификация, разряд, группа

Выполняемая функция

Дата, время

ФИО

Дата, время

Выполняемая функция

Руководитель работ
 (подпись)

 

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт  _________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время

__________________________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

__________________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата, время

*Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ


ОТДЕЛ 1.4  ФГУ ВНИИПО МЧС РОССИИ
мкр. ВНИИПО, д. 12, г. Балашиха, Московская обл., 143903
Тел. (495) 524-82-21, 521-83-70     тел./факс (495) 529-75-19
E-mail: nsis@pojtest.ru

Материалы сборника могут быть использованы только с разрешения ФГУ ВНИИПО МЧС РОССИИ
© ФГУ ВНИИПО МЧС РОССИИ, 2009  Все права защищены

Комментарии (0)

    Введите сумму 1 + 3