Приказ МЧС РФ от 17 ноября 2006 г. N 659
"Об утверждении форм заявлений о предоставлении и переоформлении лицензий, а также уведомлений, предписаний, выписок из реестров лицензий и других документов, используемых Министерством Российско
Приказ МЧС РФ от 17 ноября 2006 г. N 659 |
| Министр | С.К. Шойгу |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2006 г.
Регистрационный N 8697
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица
________________________________________
(руководителю федерального органа
лицензирования в области
________________________________________
пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель ______________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения _________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
почтовый адрес _________________________________________________________
телефон ____________, телефакс ____________, e-mail ____________________
организационно-правовая форма __________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) _______________, серия свидетельства _________,
N_________, выданного "____"____________20____г.
ИНН _____________________, серия свидетельства __________, N___________,
выданного "____"____________20____г.
в лице _________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________
________________________________________________________________________
(указать вид и состав деятельности)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______л.
____________________________ _____________ _______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя
________________________________________
(руководителю федерального органа
лицензирования в области
________________________________________
пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель __________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа _______________________ серия ________ N_________
кем выдан ______________________________________________________________
дата выдачи "___"____________ г.
проживающий ____________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес _________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________
________________________________________________________________________
телефон _____________, телефакс _____________, e-mail __________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________,
N__________, выданного "___"____________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
серия свидетельства ___________, N________, выданного "___"__________ г.
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________
________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___л.
__________________________ ______________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
м.п.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма поручения
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
__________________________________
(наименование подразделения)
__________________________________
ПОРУЧЕНИЕ N ____
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
В соответствии с____________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий
_________________________________________________________________________
конкретный лицензируемый вид деятельности)
федеральный орган лицензирования в области пожарной безопасности поручает
провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и
условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _____________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
тел. _______________________________
вх. N _________ от ______________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по _________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом____________ не
позднее "____"_________ г., почтой - в установленном порядке.
________________________ ________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
исп. ___________________
тел. ____________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма распоряжения о проведении проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
_________________________________________________________________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___"_______________г. город __________ N ______
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида
деятельности
В целях проверки возможности выполнения юридическими лицами
(индивидуальными предпринимателями) - соискателями лицензии МЧС России
лицензионных требований и условий в соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", поручаю:
_________________________________________________________________________
(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,
_________________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
в период с "____"__________г. по "___"_____________г.
провести проверку возможности выполнения_________________________________
(наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
лицензионных требований и условий по ____________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
___________________ _________________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Телефон доверия__________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке соискателя лицензии
Утратило силу.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 28 июня 2007 г.)
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по тушению пожаров
Утверждаю
___________________________
(должность)
___________________________
(фамилия и инициалы)
"___"___________________ г.
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по тушению пожаров
"___"________________г. город ________________
На основании заявления______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
в присутствии_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по___________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем)______________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
Телефон _____________________ факс ______________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники,
средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для
осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве
собственности или ином законном основании________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального
предпринимателя (у руководителя их структурного подразделения,
осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего
профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и
стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет
_________________________________________________________________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет_________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя
лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей,
имущества и ликвидацию пожаров___________________________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет___________________
_________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на_____листах получил.
"____"__________________г. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_______________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу,
ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности
зданий и сооружений
Утверждаю
___________________________
(должность)
___________________________
(фамилия и инициалы)
"___"___________________ г.
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу,
ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности
зданий и сооружений
"_____"__________________г. город _______________
На основании заявления______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
в присутствии_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по___________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _____________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
Телефон ____________________ факс _______________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, оборудования,
инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации,
необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих
установленным законодательством Российской Федерации требованиям и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании
_________________________________________________________________________
б) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет ________________________________________
в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________
Выводы и предложения по результатам проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии:__________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
__________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
__________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на_____листах получил.
"____"_____________г. ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_____________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по эксплуатации пожароопасных производственных объектов
Утверждаю
___________________________
(должность)
___________________________
(фамилия и инициалы)
"___"___________________ г.
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по эксплуатации пожароопасных производственных объектов
"_____" ______________г. город _______________
На основании заявления______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
в присутствии_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по___________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _____________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Телефон _______________________ факс ____________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую
деятельность ____________________________________________________________
б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств
противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,
дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного
водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными
процессами ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,
испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств,
применяемых на пожароопасном производственном объекте ___________________
_________________________________________________________________________
г) содержание в соответствии с нормативными требованиями
(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной
безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и
сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий
(помещений) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае
возникновения пожароопасной ситуации или пожара _________________________
_________________________________________________________________________
е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием
пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны,
а также нештатного формирования пожарной охраны из числа работников
юридического лица _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной
аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие
собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также
нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников
юридического лица - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______
_________________________________________________________________________
з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на
пожароопасном производственном объекте __________________________________
_________________________________________________________________________
и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в
случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области
промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______
_________________________________________________________________________
к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение
вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при
эксплуатации опасного производственного объекта в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации __________________
_________________________________________________________________________
л) организация и осуществление производственного контроля за
соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на
пожароопасном производственном объекте __________________________________
_________________________________________________________________________
м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на
пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или
индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный
производственный объект _________________________________________________
_________________________________________________________________________
н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального
предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и
промышленной безопасности _______________________________________________
_________________________________________________________________________
о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников
юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и
промышленной безопасности _______________________________________________
п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических
устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _____
_________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на_____листах получил
"____"______________г. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия______________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма уведомления о предоставлении лицензии
____________________________________________
руководителю организации-соискателя лицензии
____________________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
____________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) ___
________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий от _________________ г. N___________ предоставляется
лицензия (реестровый N___________) на осуществление деятельности _______
________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Вам
необходимо произвести уплату государственной пошлины по следующим
реквизитам:
(УФК ___________ (для МЧС России), ИНН ____________, р/с _______________
в ___________________________, ОКАТО ____________, КПП ____________, БИК
____________, КБК ____________) в размере _________ (__________) руб.
____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________
"___"____________ г.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма уведомления об отказе в предоставлении лицензии
____________________________________________
руководителю организации-соискателя лицензии
____________________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
____________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
Сообщаю, что _______________________________________________________
________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий от ____________г. N________ отказано в предоставлении
лицензии на осуществление вида деятельности ____________________________
(указать вид деятельности)
________________________________________________________________________
по следующим причинам:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида
деятельности от _________________г.
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.
____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________________
"___"____________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма распоряжения
о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___"_______________г. город ___________ N _________
о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В целях контроля выполнения юридическими лицами (индивидуальными
предпринимателями), имеющими лицензии МЧС России, лицензионных требований
и условий, во исполнение ст. 6, 12 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в
соответствии со ст. 7 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)"
____________________________________________________________________
(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,
_________________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
в период с "____"__________г. по "____"________ г.
провести проверку выполнения_____________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
лицензионных требований и условий по_____________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
имеющим лицензию МЧС России от "_____"_______________г. N ____________
_________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Телефон доверия__________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма уведомления о предстоящей проверке лицензиата
_________________________________________
(руководителю проверяемой организации
(индивидуальному предпринимателю)
_________________________________________
(фамилия и инициалы руководителя)
_________________________________________
(адрес проверяемой организации)
_________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке лицензиата
Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального
закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности по
эксплуатации пожароопасных производственных объектов, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2002 г.
N 595, а также в соответствии с _______________________________________,
(основание проверки)
будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по
лицензии N 3/______, выданной МЧС России _______________г. _____________
________________________________________________________________________
(наименование проверяемой организации)
Сроки проведения лицензионного контроля с "__"______г. по "__"_____г.
____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________________
"___"____________ г.
Телефон доверия __________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 28 июня, 30 ноября 2007 г.)
Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров
Утверждаю
_________________________________
(должность)
_________________________________
(фамилия и инициалы)
"____"_______________ г.
м.п.
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по тушению пожаров
"___"____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"_________ г. N____
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________
_______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании лицензии МЧС
России от "___"____________ г. N___________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения _________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________
________________________________________________________________________
Телефон ___________________, факс __________________________
Организационно-правовая форма __________________________________________
Руководитель предприятия _______________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи,
оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности
или ином законном основании ____________________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального
предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения,
осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего
профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и
стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет
________________________________________________________________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет _______________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата,
участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и
ликвидацию пожаров _____________________________________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________
е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой
деятельности, установленных нормативными правовыми актами и
нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20
Федерального закона "О пожарной безопасности" _____________________
ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для
государственного статистического учета пожаров и их последствий ________
з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой
деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям
подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия __
________________________________________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________
Выводы и предложения по результатам проверки:*
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________
Телефон доверия _________________
_____________________________
* - В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и
предложений:
1. __________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.
(наименование организации)
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями
лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________
возбудить в отношении _________________________ дело об административном
(наименование организации)
правонарушении.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
Утверждаю
_________________________________
(должность)
_________________________________
(фамилия и инициалы)
"____"_______________ г.
м.п.
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
"___"____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"_____________г.
N________
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________
________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N_________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения ________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
________________________________________________________________________
Телефон ___________________, факс __________________________
Организационно-правовая форма _________________________________________
Руководитель предприятия ______________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента,
технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых
для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих
установленным законодательством Российской Федерации требованиям и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании
________________________________________________________________________
б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет _______________________________________
в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________
г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой
деятельности, установленных нормативными правовыми актами и
нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20
Федерального закона "О пожарной безопасности" __________________________
д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой
деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям
подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия
________________________________________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________
Выводы и предложения по результатам проверки:*
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон доверия __________________
_____________________________
* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и
предложений:
1. __________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.
(наименование организации)
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями
лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________
возбудить в отношении _________________________ дело об административном
(наименование организации)
правонарушении.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов
Утверждаю
_________________________________
(должность)
_________________________________
(фамилия и инициалы)
"____"_______________ г.
м.п.
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по эксплуатации
пожароопасных производственных объектов
"___"____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"____________г.
N________
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________
_______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных объектов:____
на основании лицензии МЧС России от "____"_________200 г. N________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения _________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________
________________________________________________________________________
Телефон ____________________, факс ___________________________
Организационно-правовая форма __________________________________________
Руководитель предприятия _______________________________________________
а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую
деятельность____________________________________________________________
________________________________________________________________________
б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств
противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,
дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного
водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными
процессами _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,
испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств,
применяемых на пожароопасном производственном объекте __________________
________________________________________________________________________
г) содержание в соответствии с нормативными требованиями
(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной
безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и
сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий
(помещений) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае
возникновения пожароопасной ситуации или пожара ________________________
________________________________________________________________________
е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием
пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной
аварийно - спасательной службой (формированием), а в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие
собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также
нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников
юридического лица - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _____
________________________________________________________________________
з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на
пожароопасном производственном объекте ________________________________
________________________________________________________________________
и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в
случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в
области промышленной безопасности, - для юридического лица или
индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный
производственный объект ________________________________________________
________________________________________________________________________
к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение
вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при
эксплуатации опасного производственного объекта в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации _________________
________________________________________________________________________
л) организация и осуществление производственного контроля за
соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на
пожароопасном производственном объекте _________________________________
________________________________________________________________________
м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на
пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или
индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный
производственны объект _________________________________________________
________________________________________________________________________
н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального
предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и
промышленной безопасности _____________________________________________
________________________________________________________________________
о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников
юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и
промышленной безопасности _____________________________________________
________________________________________________________________________
п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических
устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности ____
________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:*
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________
Телефон доверия _________________
_____________________________
* - В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и
предложений:
1. __________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.
(наименование организации)
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями
лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________
возбудить в отношении _________________________ дело об административном
(наименование организации)
правонарушении.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки качества выполненных работ по монтажу,
ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности
зданий и сооружений
АКТ
проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
"___"______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "__"_________ г. N _____
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ по монтажу, ремонту и
обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и
сооружений ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
на объекте ______________________________________________________________
расположенном по адресу _________________________________________________
вид системы _____________________________________________________________
(АПТ, ПС, ОПС и т.д.)
Работы проведены в период с "__"____________г. по "___"___________г.
на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N ________
в соответствии с проектом N _________, выполненным_______________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям
действующих нормативных документов комиссией установлено:_______________
_________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных
_________________________________________________________________________
(название организации)
_________________________________________________________________________
(соответствует / не соответствует)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_______________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
качества выполненных работ по огнезащите материалов,
изделий и конструкций
АКТ
проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов,
изделий и конструкций
"__" ___________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий "__"___________г. N _______
Комиссией в составе:
1.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и
конструкций, выполненных ________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
на объекте ______________________________________________________________
расположенном по адресу _________________________________________________
вид огнезащитной обработки ______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций ________________________________
(указывается вид помещения, этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций _____________
_________________________________________________________________________
(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций из
которого они изготовлены)
огнезащитный состав _____________________________________________________
(наименование, ТУ, ГОСТ и др.)
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ___________ г.
на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N ________
в соответствии с проектом N _________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ:____________
(указывается
_________________________________________________________________________
толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты
испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального
осмотра)
В результате проверки качества, выполненных работ по огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих
нормативных документов комиссией установлено: __________________________
_________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и
конструкций, выполненных ________________________________________________
(название организации)
_________________________________________________________________________
(соответствует / не соответствует)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_______________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 28 июня 2007 г.)
Форма акта проверки качества выполненных работ по
тушению пожаров
АКТ
проверки качества выполненных работ по тушению пожаров
"____"________________г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "__"_________г. N ______
Комиссией в составе:
1.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ по тушению пожаров
Выполненных ________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте ______________________________________________________________
расположенном по адресу _________________________________________________
Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" __________ г.
на основании лицензии МЧС России от "____"__________ г. N _____
В результате проверки качества выполненных работ____________________
и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией
установлено:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ ______________________________________________
выполненных _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(соответствует / не соответствует)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:_______
_________________________________________________________________________
Телефон доверия________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма предписания лицензирующего органа
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
Главное управление Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий по
_____________________________________
(субъект Российской Федерации)
ПРЕДПИСАНИЕ N
лицензирующего органа
________________________________________________________________________
(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица
(его заместителя),
________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя или их представителей)
В период с "___"_______________г. по "____"________________г.
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________
________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
________________________________________________________________________
предпринимателя)
В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных
требований и условий, в соответствии с Федеральными законами от 8
августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля
(надзора)", а также в соответствии с ___________________________________
________________________________________________________________________
(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)
необходимо выполнить следующие мероприятия:
┌──────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬───────────┐
│N п/п │ Наименование │ Пункт (абзац │ Срок устранения │ Отметка о │
│ │ мероприятий │ пункта) │ нарушений, │выполнении │
│ │ │ нормативного │ установленный с │(указывает-│
│ │ │ акта и │учетом характера │ ся только │
│ │ │ нормативный │ нарушения │выполнение)│
│ │ │акт, требования│ │ │
│ │ │ которого │ │ │
│ │ │ нарушены │ │ │
├──────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────┴───────────────┴─────────────────┴───────────┘
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными
мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право
обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения
вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.
За невыполнение в срок законного предписания законодательством
Российской Федерации об административных правонарушениях установлена
административная ответственность.
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ _____________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Предписание для исполнения получил
___________________________ _______________________________
(подпись) (должность, фамилия и инициалы)
"_____"_________________г.
Телефон доверия ______________________
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица
________________________________________
(руководителю федерального органа
лицензирования
________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель __________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения ________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
телефон ___________, телефакс ___________, e-mail _____________________
организационно-правовая форма _________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) _______________, серия свидетельства _________,
N_________, выданного "____"____________ ____г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________,
серия свидетельства _________, N________, выданного "___"____________ г.
в лице _________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит переоформить лицензию от "____"_______________ г. N______________
в связи с ______________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _____________________________________
(указать вид деятельности)
________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______л.
____________________________ _____________ _______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя
________________________________________
(руководителю федерального органа
лицензирования
________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель __________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа _______________________ серия ________ N________
кем выдан ______________________________________________________________
дата выдачи "___"__________г.
проживающий: ___________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес _________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________
________________________________________________________________________
телефон ____________, телефакс ___________, e-mail ____________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________,
N____________, выданного "____"____________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
серия свидетельства __________, N________, выданного "____"___________г.
просит переоформить лицензию от "____"___________г. N____________
в связи с ______________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _____________________________________
(указать вид деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л.
_________________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА N_____
из реестра лицензий на осуществление
деятельности________________________________________________
(указывается вид деятельности)
Согласно реестра лицензий___________________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)________________________
(наименование юридического
_________________________________________________________________________
лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя,
(ИНН, адрес места нахождения)
зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих
лицензий.
Лицензия(и) N ________ предоставлена в соответствии с приказом(ами)
МЧС России от "___"________г. N _____________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________
_________________________________________________________________________
В соответствии с_________________действие лицензии приостановлено на
(основание)
срок с "___"____________г. по "___"___________г.
В соответствии с___________________действие лицензии возобновлено на
(основание)
срок________________
В соответствии с_____________________лицензия аннулирована (действие
(основание)
лицензии прекращено) с__________________
(указать дату)
В соответствии с_______________лицензия предоставлена по упрощенному
(основание)
порядку на срок_________________
___________________ _____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
(с изменениями от 30 ноября 2007 г.)
Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя
________________________________________
(руководителю федерального органа
лицензирования
________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Я __________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ________________________ серия _______ N________,
кем выдан ______________________________________________________________
дата выдачи "___"__________г.
проживающий ___________________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес _________________________________________________________
телефон ________________________, телефакс ___________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________,
N___________, выданного "____"____________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
серия свидетельства __________, N_________, выданного "____"__________г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _______________________
(вид деятельности)
_______________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г.
N___________
_________________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для юридического лица
________________________________________________
(руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Заявитель __________________________________________________________
(полное, наименование организации (сокращенное и фирменное)
адрес места нахождения __________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
телефон _______________________, телефакс _______________________________
организационно-правовая форма ___________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
(ОГРН)_________________, серия свидетельства __________, N _____________,
выданного "____"____________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________
серия свидетельства__________, N ___________, выданного "___"__________г.
в лице___________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
сообщает, что прекратила осуществлять деятельность_______________________
(вид деятельности)
________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"_____г.
N ___________
________________________ _____________ _____________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
| ОТДЕЛ 1.4 ФГУ ВНИИПО МЧС РОССИИ Материалы сборника могут быть использованы только с разрешения ФГУ ВНИИПО МЧС РОССИИ |
Комментарии ()